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功夫娱乐场优惠红利,陈志敏教授:治疗发热儿童,千万不能忽视“舒适度”

2020-01-10 19:27:17 阅读量:3751

功夫娱乐场优惠红利,陈志敏教授:治疗发热儿童,千万不能忽视“舒适度”

功夫娱乐场优惠红利,发热是指体温超过正常范围的上限,是小儿十分常见的一种症状,目前临床上有多种疾病会导致发热,所以判断出发热病因十分重要。此外,由于发热病因复杂,而发热过程又会导致患儿的痛苦,因此除了寻找病根,还应关注发热过程中患儿的“舒适度”问题,体现医学所带来的人文关怀。

那么,在临床中究竟该采取什么措施应对发热的儿童?

《医学界》就此采访了小儿呼吸、感染和急重症领域的专家,请他们分享临床诊治经验。此次接受采访的专家为浙江大学医学院附属儿童医院呼吸科主任陈志敏教授。下面一起听听陈教授对“儿童发热”问题的看法和建议。

陈志敏教授接受《医学界》采访

问题1作为儿科呼吸方面的专家,您认为呼吸系统感染性疾病在儿童发热诊疗中是什么样的地位?与其他疾病引起的儿童发热相比有什么特殊要点?

呼吸道感染和发热的关系确实非常密切,但是呼吸道感染非常复杂,因为各种各样的呼吸道感染都可以引起发热,感冒、肺炎、病毒和细菌性感染都会引起发热。所以对临床医师来说,判断发热的原因非常重要,这就需要儿科医师对患儿进行一个整体的评估,而不单单只着眼于患儿体温。

更重要的是患儿精神状态,以及是否合并其他不适。如果精神很差,有其他不适,我们更多会考虑是细菌导致的。相反,如果精神很好,我们可能考虑是病毒导致的。

问题2与成人相比,小儿呼吸科发热患儿的诊断、病因鉴别、治疗等有什么不同或难点吗?为达到更好的治疗满意度,儿科医生是否要特别关注患儿舒适度?

发热的评价,对儿童来说可能比成人会更重要一些,因为儿童本身呼吸道感染比成人要多。而且,儿童本身是一个比较脆弱的机体,在高热情况下可能消耗会更大,更加容易引起脱水的问题。所以我们对于发热儿童,除了评价体温以外,还应关注由发热引起的不适,也就是一个舒适度的评价。

如果发热时,虽然温度比较高,但时间很短暂,患儿也没有不适,那么往往考虑病毒感染,医生只要给予适度退热就可以了。

但有的患儿发热时间长、消耗大,比如最近一两年有腺病毒和支原体肺炎的患儿,往往发热时间较长。尽管体温不高,但儿童消耗很大,这种情况下医生需要尽早干预。

最后,从患者角度出发,细菌和支原体感染需要抗感染治疗,但是如果没有全身情况的配合,治疗效果会受到很大影响。

问题3小儿呼吸科发热的管理中,什么情况下需要使用退热药?

发热的处理,传统观念上主要是以体温为客观指标。因为过高的体温可能会引起高热惊厥。正是因为这个概念,所以一般在肛温大于39℃(口腔温度38.5℃,腋下温度38.2℃)的情况下,我们会考虑患儿抽筋的风险,从而给予退烧药。肛温≥39.0℃、2个月以上的孩子,我们可以使用对乙酰氨基酚。如果是6个月以上,除了对乙酰氨基酚以外,我们还可以使用布洛芬。

但是最近几年,人文关怀被提到一个非常高的高度,所以“舒适度”这个概念被提了出来,也就是说患儿发热的时候,儿科医师需要更加关注发热所造成的患儿机体的消耗,以及发热对患儿全身及精神状态的影响。因此,对患儿的干预措施可能要提前一些,不但要降低体温,还要让患儿更舒适地度过这个生病时期。

问题4目前临床上推荐使用哪些退热药?安全性有效性如何?

2016年《中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断和处理若干问题循证指南》(以下简称“2016循证指南”),在大量循证依据基础上,专家们对小儿发热提出处理意见,在退热药方面,“2016循证指南”推荐的药是对乙酰氨基酚和布洛芬,对于年龄比较小的儿童,可以使用对乙酰氨基酚,对于年纪大一些的儿童,对乙酰氨基酚和布洛芬都可以使用。

具体关于用药条件和剂量,“2016循证指南”指出:

≥2月龄,肛温≥39.0℃ (口温38.5℃,腋温38.2℃),或因发热出现了不舒适和情绪低落的发热儿童,口服对乙酰氨基酚治疗,剂量为每次15mg/kg/次,两次用药的最短间隔时间为6h;

≥6月龄儿童,使用布洛芬或对乙酰氨基酚,布洛芬的剂量为每次10mg/kg/次,两次用药的最短间隔6~8h。

布洛芬与对乙酰氨基酚的退热效果和安全性相似。

问题5使用退热药的目的是什么?

退热剂的应用主要有两个目的:

第一,温度过高可能会引起抽筋,从而造成对机体更大的伤害,此时应将体温降到一定程度,避免发生抽筋等不良反应。

第二,提高患儿舒适度,让患儿能够平稳地、有一定生活质量地度过这个呼吸道感染期。尽管还没有达到要抽筋的温度,但如果患儿已经出现不适表现,那么建议早点用退热药,从根本上来讲这也更利于治疗疾病。

问题6使用布洛芬/对乙酰氨基酚后,发热患儿的“舒适度”有改善吗?

临床上有过研究,在使用对乙酰氨基酚或者布洛芬以后,患儿体温不一定降到正常,但只要患儿体温能降至38℃左右,其舒适度也能大幅改善,此时对处于高热状态的患儿来说是比较安全的。另外我们从疾病恢复的角度来说,体温降得太低也不好,适当地降低温度对儿童来说是最好的一种方法。

问题7如何衡量发热儿童的「舒适度」?

“2016循证指南”提出了一个舒适度的评价量表的问题,推荐两种量表,一种是国外的wong-baker面部表情疼痛量表,这个量表实际早在1981年就提出来了,人文关怀方面国外做得比我们更超前一些,我们是最近几年开始比较重视。

wong-baker量表,我们可从患儿面部表情看出高热对患儿的折磨程度,如果表情看上去很痛苦,那这个评分就意味着我们需要给患儿及时处理。这个量表适用于各种年龄患者。

另外一种量表是新生儿疼痛与不适量表(edin),这个量表有中文版,也是目前临床上用来评价舒适度的一个量表。

问题8为什么发热管理中需要关注患儿的“舒适度”?

关于发热患儿舒适度的评价,“2016循证指南”特别强调了这个问题,为什么要强调这个问题呢?因为舒适度的问题,一方面是人文关怀的需要,我们不单是治疗躯体的疾病,而更重要的是关注患儿的心理精神状态。

另一方面,有大量研究表明,如果患儿夜间睡眠不好,反过来也会影响机体的免疫功能,对疾病的康复也是不利的。因此无论是国内还是国外的指南,最近几年都强调发热需要评价舒适度,如果有舒适度的问题,即使发热没有达到以往认为高烧的程度,我们也可以给患儿一些退烧药,对乙酰氨基酚也好,布洛芬也好,来及时缓解舒适度的问题。

舒适度的问题主要分为两个方面,一个是躯体症状,如头痛、头昏,食欲减退。另一个是精神症状,通常表现为烦躁,难以沟通,此时患儿依从性很差,睡眠也很差,对疾病治疗是不利的,那么这种情况我们应该尽早干预。

问题9常用的退热方法包括哪些呢?

临床上常用的退烧方法主要有两种,一种叫物理降温,另一种就是药物治疗。物理降温前几年用得比较多,主要是通过温水擦浴,或者局部冰敷,甚至酒精擦浴,也有一些用退热贴,那这些方法是否有用呢?从指南里我们可以看到,如果这些方法跟退烧药联合起来治疗,还是具有一定效果的。

但从另一角度来说,温水擦浴是否会增加儿童的不适呢?实际上我们自己每个人都感冒过,发烧的时候,确实有时候碰到水会起鸡皮疙瘩,尤其是毛巾擦的时候,这样会增加儿童的不适。所以,对于一般的患儿,指南不推荐单纯进行物理降温治疗,更重要的是药物治疗。

当然,药物有很多种,但是目前美国、英国、意大利以及中国的循证指南都特别推荐两个药,对乙酰氨基酚和布洛芬。现在临床上有很多退烧药是复合的成分,我们要了解退烧药的主要成分,在临床上要选择对小孩子相对安全的药物。

问题10使用对乙酰氨基酚和布洛芬之后,患儿舒适度是否有改善?

关于发热患儿舒适度的问题,即躯体的不适和精神状态的变化。临床十分复杂,患儿的不适不一定是由发热引起,所以临床医师需要评估患儿的舒适度,若有不适需要提早干预,来减少患儿的不适。如果使用退热剂后患儿的不适感没有缓解,则提示这种不适感与发热无关,则需要进一步查找引起这种不适感的原因。

像病毒感染时,发高烧,患儿精神很差很烦躁,但是体温下去后又能玩耍了,说明完全跟发热有关。但有的患儿在退热后精神仍然十分萎靡,此时我们需要考虑是否有其他疾病,比如细菌感染,是不是中耳炎?有没有什么特殊问题等等。因此需要临床进一步探查其原因,可能需要应用抗生素等药物解决其相应的问题。

问题11您是小儿支气管镜检查技术方面的专家,在小儿呼吸科的日常诊疗工作中,患儿发热是否会影响诊断需要的支气管镜等检查的开展?

临床工作中,我们经常可以看到呼吸道感染发热的患者对呼吸道的诊断治疗产生影响。

比如说支气管镜的问题,因为支气管镜是重症、肺不张或者怀疑异物的患者经常需要的一种诊断工具。如果患者是低烧,一般不太影响正常治疗工作;但如果是高热,精神比较差,那就要考虑是否继续进行支气管镜。因为术后恢复的过程中,我们医生很难判断病情,究竟是麻醉气管带来的问题,还是本身前面就有这个问题。所以前面的评估就很重要,如果有高烧,尤其是精神不太好,那医生可能会适当的推迟支气管镜。或者在退烧药用了以后看看体温能否降到正常,或者舒适度有改善之后,我们再做支气管镜,这对我们进一步的病情判断可能更有利。

问题12能否请您简要谈谈提高发热患儿的舒适度,对呼吸系统疾病的诊治有何影响?

发热和患者的舒适度实际上会对医生决策产生影响。发热后,患者的舒适度状况会影响医生的用药,或是影响疾病的发生发展。如果患者胃口很差、精神很差、睡眠很差,身体对疾病的抵抗能力就会受到影响。临床上,医生如果碰到腺病毒肺炎,或者支原体肺炎,患儿发烧时间很长,需要拥有对疾病的抵抗能力。

关于疾病处理,药物只是从一个方面入手,实际上很多疾病恢复是靠患儿自己的抵抗能力。所以发热舒适度的解决,对疾病的恢复本身是有利的。但另一方面,医生在治疗过程中要跟家长沟通,因为此时家长也是非常焦虑的。家长看重的实际上不是疾病的本质,他们更看重孩子为什么发烧没有解决,为什么精神这么差。如果我们解决了发热和舒适度的问题,对家长是一个很大的安慰,也有利于开展接下来的治疗和改善医患关系。

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为了了解广大医生对发热儿童舒适度的看法,我们邀请医生们动动手指做个小问卷,只需1分钟。感谢您的参与!

参考文献:

1.罗双红,舒敏,温杨等.中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断和处理若干问题循证指南(标准版).中国循证儿科杂志,2016,11(2):81-96)

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3.龚宗容,舒敏,万朝敏等.中文版《新生儿疼痛和不适量表》在0至5岁儿童急性发热舒适度的信度和效度研究.中国循证儿科杂志,2015,10(5):328-331

4.龚宗容,舒敏,万朝敏等.wong-baker 面部表情疼痛量表对0 至5 岁急性发热儿童舒适度评估的效果.中国循证儿科杂志,2015,10(5):401-404

5. chiappini e, et al.bmj open 2017;7:e015404. doi:10.1136/bmjopen-2016-015404

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专家简介

陈志敏

儿科学博士、教授、主任医师、博士研究生导师。

长期从事儿童呼吸系统疾病的临床、教学与科研工作。现任浙江大学医学院附属儿童医院呼吸科(国家临床重点专科)主任、儿科教研室主任;中华医学会儿科学分会全科学组副组长,全国儿童哮喘协作组副组长;中国医师协会儿科学分会呼吸专业委员会副主任委员。

主持国家自然科学基金3项,省部级课题6项。发表学术论文160余篇,sci收录论文48篇。